Premio a la mejor iniciativa social en el ámbito de la energía

Datos de contacto
Nombre de la entidad o persona candidata:*
CIF/NIF:*
Persona de contacto:*
Dirección Postal:*
Teléfono:*
E-mail:*
Página web:*
Si eres una entidad:
Describe la información general sobre la entidad: orígenes, trayectoria, ámbitos de actuación, logros, personas involucradas, órganos de gobierno... En el apartado final de información adicional podrás adjuntar archivos para completar esta información.
Número de empleados de la entidad (año 2019):
Presupuesto de la entidad (año 2019):
Por favor, en caso de que aplique, confirma los siguientes aspectos:
- Entidad con sede social en España y legalmente constituida e inscrita en el registro correspondiente
- Entidad al corriente del pago en las obligaciones fiscales y laborales
- Presentar una iniciativa realizada o en curso en el territorio español
Si eres una persona:
Haz un resumen de tu CV social y describe tu implicación en iniciativas y proyectos sociales, logros… En el apartado final de información adicional podrás adjuntar archivos para completar esta información.
Por favor, en caso de que aplique, confirma los siguientes aspectos:
- Personas con domicilio en España
- Contar con una trayectoria de actuación en España en alguno de los ámbitos sociales descritos
- Presentar una iniciativa realizada o en curso en el territorio español
Descripción del proyecto
Nombre la iniciativa:*
Principales objetivos de la iniciativa:*
Breve descripción de la iniciativa y principales colectivos beneficiados:*
Año de inicio del proyecto:*
Duración del proyecto:*
Página web del proyecto:*
Alcance de la iniciativa (autonómico):
- Nacional (en caso de seleccionar esta opción, se tendrán en cuenta todas las CC.AA)
- Andalucía
- Aragón
- Asturias
- Islas Baleares
- Canarias
- Cantabria
- Castilla-La Mancha
- Castilla y León
- Cataluña
- Comunidad Valenciana
- Extremadura
- Galicia
- La Rioja
- Comunidad de Madrid
- Región de Murcia
- Comunidad Foral de Navarra
- País Vasco
- Ceuta
- Melilla
Alcance de la iniciativa (local):
- Madrid
- Barcelona
- Valencia
- Sevilla
- Zaragoza
- Málaga
- Murcia
- Palma de Mallorca
- Las Palmas de Gran Canaria
- Bilbao
- Otro
Indica si existe previsión de iniciar el proyecto en otras localizaciones en los próximos años (si aplica, indicar las localizaciones previstas):*
Indica si el proyecto cuenta con un sistema de indicadores (KPI):*
- Sí
- No
En caso de que el proyecto cuente con un sistema de KPIs, indica cuáles serían los indicadores de éxito de la iniciativa:
Número de personas beneficiarias del proyecto (número de beneficiarios directos o indirectos):*
Principal ámbito de impacto (seleccionar máximo 2):*
- Medioambiente
- Salud
- Educación
- Vulnerabilidad
- Emprendimiento
- Inclusión social
- Otros
Indicar el vínculo de la iniciativa con el sector energético:*

Organizaciones que han colaborado en la iniciativa (si aplica):

Empresas (número y nombre de las principales):	Entidades del tercer sector (número y nombre de las principales):	Universidades / Centros de formación (número y nombre de las principales):	Administraciones Públicas (número y nombre de las principales):

Presupuesto del proyecto:*
Origen de los fondos:*
Público (especificar % y entidades): Privado (especificar % y entidades): Otros (especificar):
En caso de que esta iniciativa obtuviera alguno de los premios, el importe económico se destinaría a:*
- La misma iniciativa que se presenta al premio
- Otra iniciativa social
En caso de destinar el importe a otra iniciativa social, ¿nos puedes especificar cuál?
Otras consideraciones:
- Proyecto auditado (si aplica, adjunta evidencias en el punto de información adicional):
- Metodología de medición de impacto (si aplica, indica cuál y adjunta evidencias en el punto información adicional)
Adjuntar memoria (no más de 10 páginas a una cara) o vídeo explicativo (máximo 4 minutos) que describa con mayor detalle la entidad o persona candidata:
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